Fragmin

1. Co to jest lek Fragmin i w jakim celu się go stosuje

Fragmin jest lekiem przeciwzakrzepowym, w postaci dalteparyny sodowej. Dalteparyna sodowa jest
heparyną drobnocząsteczkową. Działanie przeciwzakrzepowe dalteparyny wiąże się z jej zdolnością do
nasilania hamowania czynnika Xa i trombiny.

Lek Fragmin wskazany jest do stosowania w:
- Leczeniu ostrej zakrzepicy żył głębokich.
- Niestabilnej chorobie wieńcowej (np. dławica piersiowa spoczynkowa, zawał mięśnia sercowego
  bez załamka Q).
- Przewlekłym leczeniu objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (proksymalna zakrzepica
  żył głębokich i zatorowość płucna) w celu zmniejszenia nawrotów choroby zakrzepowo-
  zatorowej u pacjentów z chorobami nowotworowymi.
- Zapobieganiu krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym, np. podczas hemodializy i
  hemofiltracji w przebiegu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek.
- Profilaktyce przeciwzakrzepowej związanej z zabiegami chirurgicznymi.
- Profilaktyce przeciwzakrzepowej u chorych unieruchomionych z przyczyn medycznych: z
  zastoinową niewydolnością serca w III lub IV klasie NYHA lub ostrą niewydolnością
  oddechową, z ostrym zakażeniem, z ostrą chorobą reumatyczną lub ostrą chorobą zapalną jelit i
  co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka zakrzepicy żył głębokich np. wiek powyżej
  75 lat, otyłość, choroba nowotworowa, zakrzepica żył głębokich w wywiadzie.

2. Informacje ważne przed zastosowaniem leku Fragmin

Kiedy nie stosować leku Fragmin:

- jeśli pacjent ma uczulenie na dalteparynę sodową lub inną heparynę drobnocząsteczkową, lub
  heparynę niefrakcjonowaną, lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienione
  w punkcie 6);
- potwierdzona lub podejrzewana małopłytkowość poheparynowa na tle immunologicznym;
- czynne krwawienie np. z przewodu pokarmowego lub naczyń mózgu;
- zaburzenia krzepnięcia o ciężkim przebiegu;
- ostre lub podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia;
- niedawno przebyte urazy lub zabiegi chirurgiczne w obrębie ośrodkowego układu nerwowego,
  oczu i (lub) uszu.
Ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia, dużych dawek dalteparyny sodowej (stosowanych na
przykład w leczeniu ostrej zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej i niestabilnej choroby
wieńcowej) nie wolno stosować u pacjentów, u których zostanie wykonane znieczulenie
podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe, lub inne zabiegi powodujące konieczność wykonania
nakłucia lędźwiowego.

Ostrzeżenia i środki ostrożności

- U pacjentów przed znieczuleniem rdzeniowym (zewnątrzoponowym lub
  podpajęczynówkowym) lub nakłuciem lędźwiowym. Pacjenci otrzymujący takie leki
  przeciwzakrzepowe jak heparyny drobnocząsteczkowe lub heparynoidy, w celu zapobiegania
  powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, są zagrożeni powstaniem krwiaka nadoponowego lub
  podpajęczynówkowego, który może spowodować długotrwałe lub trwałe porażenie. Ryzyko
  takich powikłań zwiększa się w przypadku wprowadzania na stałe cewnika do przestrzeni
  zewnątrzoponowej w celu podawania leków znieczulających oraz w razie równoczesnego
  stosowania leków wpływających na hemostazę, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne,
  leki hamujące czynność płytek i inne leki przeciwzakrzepowe. Wydaje się, że traumatyzujące
  lub powtarzane nakłucie zewnątrzoponowe, lub lędźwiowe również zwiększa to ryzyko.
  Pacjentów takich należy obserwować, często sprawdzając ich stan biorąc pod uwagę objawy
  przedmiotowe i podmiotowe świadczące o zmianach neurologicznych. U pacjentów z:
  małopłytkowością, zaburzeniami czynności płytek, ciężką niewydolnością wątroby lub nerek,
  nieleczonym lub niereagującym na leczenie nadciśnieniem tętniczym lub retinopatią
  nadciśnieniową lub cukrzycową. Duże dawki dalteparyny sodowej, takie jak dawki konieczne
  w przypadku leczenia zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej lub niestabilnej choroby
  wieńcowej należy stosować ostrożnie u pacjentów, którzy niedawno przebyli zabieg
  chirurgiczny lub inne choroby mogące zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku.
- U pacjentów w ramach profilaktyki zakrzepicy, wprowadzanie lub usuwanie cewnika do
  przestrzeni zewnątrzoponowej lub do rdzenia kręgowego należy wykonać po 10–12 godzinach
  od podania dawki dalteparyny. W przypadku pacjentów przyjmujących większe dawki leku
  Fragmin (np. 100-120 j.m./kg mc. co 12 godzin lub 200 j.m./kg mc. raz na dobę) odstęp czasu
  powinien wynosić co najmniej 24 godziny.
- U pacjentów, u których zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe,
  należy zapewnić kontrolę pod kątem wystąpienia objawów niewydolności neurologicznej,
  takich jak: ból pleców, niedoczulica lub osłabienie kończyn dolnych, zaburzenia czynności jelit
  i pęcherza moczowego. W przypadku wystąpienia tych objawów należy niezwłocznie
  powiadomić pielęgniarkę lub lekarza.
- U pacjentów, u których podejrzewa się wystąpienie objawów krwiaka nadoponowego lub
  podpajęczynówkowego, leczenie może wymagać odbarczenia rdzenia kręgowego.
- U pacjentów z protezami zastawek serca. Dawki profilaktyczne leku Fragmin nie są
  wystarczające, aby zapobiec zakrzepicy na zastawkach u tych pacjentów.
- U pacjentów z zatorowością płucną, którzy mają również zaburzenia krążenia, obniżone
  ciśnienie tętnicze lub są we wstrząsie, ze względu na brak doświadczenia klinicznego w
  stosowaniu leku Fragmin.
- U pacjentów z szybko postępującą lub ciężką małopłytkowością (liczba płytek mniejsza niż
  100 000/ µl lub mm3) w trakcie stosowania leku. Lekarz powinien zalecić oznaczenie liczby
  płytek krwi przed rozpoczęciem leczenia lekiem Fragmin oraz regularne monitorowanie tego
  parametru w trakcie leczenia. W każdym przypadku zalecane jest przeprowadzenie badania in
  vitro przeciwciał przeciwpłytkowych w obecności heparyny niefrakcjonowanej lub heparyn
  drobnocząsteczkowych. Gdyby wynik tego badania był dodatni lub niejednoznaczny, bądź też
  w przypadku niewykonania takiego badania, lekarz powinien przerwać leczenie lekiem
  Fragmin.
- U pacjentów pediatrycznych, osób z niewydolnością nerek lub pacjentów z dużą niedowagą lub
  otyłością, kobiet ciężarnych lub u osób narażonych na zwiększone ryzyko krwawienia, lub
  nawrotu zakrzepicy, u których lekarz powinien rozważyć monitorowanie działania
  przeciwzakrzepowego dalteparyny sodowej. Lekarz zaleci wykonanie odpowiednich badań.
- U pacjentów długotrwale dializowanych, lekarz zaleci odpowiednie dostosowanie dawki leku
  po wykonaniu badań aktywności anty-Xa. U pacjentów poddawanych zabiegom hemodializy z
  nagłych wskazań, konieczne jest częste monitorowanie aktywności anty-Xa.
- U pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową tj. z niestabilną dławicą lub zawałem serca bez
  załamka Q, u których wystąpił pełnościenny zawał serca. U tych pacjentów lekarz może zalecić
  leczenie trombolityczne (przywracające przepływ krwi w zamkniętym lub zwężonym naczyniu
  krwionośnym). Równoczesne stosowanie leku Fragmin i leku trombolitycznego zwiększa
  ryzyko krwawień, jednak nie oznacza to, że należy zaprzestać stosowania leku Fragmin.
- U pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową leczonych długotrwale lekiem Fragmin, w
  przypadku upośledzenia czynności nerek (stężenie kreatyniny >150 µmol/l). U tych pacjentów
  lekarz może rozważyć zmniejszenie dawki.

Z uwagi na ryzyko powstania krwiaka należy unikać dokonywania jakichkolwiek zastrzyków
domięśniowych u pacjentów leczonych lekiem Fragmin w dawce dobowej powyżej 5 000 j.m.

Zamienność z innymi lekami przeciwzakrzepowymi

Dalteparyny nie można stosować zamiennie (jednostka za jednostkę) z niefrakcjonowaną heparyną,
innymi heparynami drobnocząsteczkowymi lub syntetycznymi polisacharydami. Każdy z tych leków
różni się pod względem stosowanych surowców, procesu wytwarzania oraz właściwości
fizykochemicznych, biologicznych i klinicznych, co prowadzi do różnic dawkowania, a być może
również skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa. Każdy z tych leków jest jedyny w swoim rodzaju i
wymaga przestrzegania indywidualnych zaleceń lekarskich dotyczących stosowania.

Lek Fragmin a inne leki

Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta
obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje przyjmować.

Niektóre leki mogą wpływać na działanie leku Fragmin, jak również Fragmin może zmniejszać
skuteczność innych leków przyjmowanych w tym samym czasie.

Leki, które zwiększają działanie leku Fragmin:
- leki stosowane w celu rozrzedzenia krwi (np. kwas acetylosalicylowy/aspiryna, dipirydamol,
  antagoniści receptora glikoproteinowego IIb/IIIa, acenokumarol i warfaryna);
- leki stosowane w celu zmniejszenia bólu i stanów zapalnych (np. indometacyna);
- niektóre leki stosowane w leczeniu dny moczanowej (np. sulfinpirazon, probenecyd);
- niektóre leki moczopędne (np. kwas etakrynowy);
- roztwory podawane w celu zwiększenia objętości krwi (np. dekstrany);
- leki cytostatyczne (stosowane w leczeniu raka);
- leki trombolityczne stosowane w leczeniu pełnościennego zawału serca (np. TPA- tkankowy
  aktywator plazminogenu).

Leki, które mogą zmniejszać działanie leku Fragmin:
- leki stosowane w leczeniu alergii i kataru siennego (np. leki przeciwhistaminowe);
- leki stosowane w leczeniu niewydolności serca i chorób układu krążenia (np. leki zawierające
  naparstnicę jak digoksyna, digitoksyna);
- antybiotyki z grupy tetracyklin, które są stosowane w leczeniu zakażeń bakteryjnych;
- witamina C (np. zawarta w lekach witaminowych).

Inne leki, które mogą wpływać na działanie leku Fragmin:
- leki stosowane w leczeniu dławicy piersiowej (np. podawana dożylnie nitrogliceryna);
- antybiotyki, takie jak penicyliny podawane w dużych dawkach, które są stosowane w leczeniu
  zakażeń bakteryjnych;
- leki stosowane w profilaktyce i leczeniu malarii (np. chinina);
- nikotyna przyjmowana w wyniku palenia tytoniu lub preparatów ułatwiających zaprzestanie
  palenia.

Należy pamiętać, że jeśli pacjent jest leczony lekiem Fragmin z powodu niestabilnej choroby
wieńcowej, lekarz może odpowiednio dostosować dawkę kwasu acetylosalicylowego (aspiryny).

Zalecenia dotyczące dawkowania u dzieci oparte są na doświadczeniach klinicznych; dane pochodzące
z badań klinicznych są zbyt ograniczone, aby lekarz mógł dostosować odpowiednią dawkę leku
Fragmin.

Ciąża i karmienie piersią

Ciąża
Jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza że może być w ciąży lub gdy planuje mieć
dziecko, powinna poradzić się lekarza lub farmaceuty przed zastosowaniem tego leku.
Lek należy stosować w trakcie ciąży tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne.

Karmienie piersią
Jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza że może być w ciąży lub gdy planuje mieć
dziecko, powinna poradzić się lekarza lub farmaceuty przed zastosowaniem tego leku.
Niewielkie ilości soli sodowej dalteparyny przenikają do mleka matki. Nie można wykluczyć
zagrożenia dla dzieci karmionych piersią. Lek Fragmin należy stosować w okresie karmienia piersią
biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z terapii dla matki .

Płodność
Brak danych wskazujących na wpływ leku Fragmin na płodność.

Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn

Lek Fragmin nie ma wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

3. Jak stosować lek Fragmin

Ten lek należy zawsze stosować zgodnie z zaleceniami lekarza lub farmaceuty. W razie wątpliwości
należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty.
Lek Fragmin podaje się podskórnie, dożylnie lub w postaci infuzji dożylnej.
Leku Fragmin nie należy podawać domięśniowo.
Dalteparynę można mieszać z izotonicznym roztworem do infuzji chlorku sodu (9 mg/ml) lub glukozy
(50 mg/ml) w szklanych butelkach i pojemnikach z tworzywa sztucznego.

Dawkowanie i sposób podawania:

Leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich
Lek Fragmin może być podawany podskórnie w jednej lub dwóch dawkach na dobę.
W trakcie terapii lekiem Fragmin można rozpocząć równoczesne podawanie antagonistów witaminy K.
Lek Fragmin podaje się do czasu, kiedy stężenia czynników kompleksu protrombiny (czynniki: II, VII,
IX, X) zmniejszą się do poziomu terapeutycznego. Następuje to zazwyczaj po około 5 dniach
skojarzonego leczenia. Możliwe jest leczenie ambulatoryjne z zastosowaniem takich samych dawek, jak
stosowane w szpitalu.

Podawanie raz na dobę

Dawka 200 j.m./ kg mc. podskórnie jeden raz na dobę. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego
nie jest konieczne. Nie należy stosować pojedynczej dawki dobowej większej niż 18 000 j.m.

Dawkowanie z ampułko-strzykawki jednorazowego użytku można ustalić na podstawie poniższej tabeli.

Masa ciała (kg)    Dawka

· 46 – 56              10 000 j.m.
· 57 – 68              12 500 j.m.
· 69 – 82              15 000 j.m.
· 83 i więcej          18 000 j.m.

Podawanie dwa razy na dobę

Alternatywnie można zastosować dawkę 100 j.m./ kg mc. podskórnie dwa razy na dobę. Na ogół nie
jest konieczne monitorowanie działania przeciwzakrzepowego, jednak należy je rozważyć u
szczególnych pacjentów (patrz punkt 2 :Ostrzeżenia i środki ostrożności). Krew należy pobierać w
chwili występowania maksymalnego stężenia leku w osoczu (po 3 do 4 godzin od wykonania zastrzyku
podskórnego). Zalecane maksymalne stężenia w osoczu zawierają się w przedziale od 0,5 do 1,0 j.m.
anty-Xa/ml.

Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym, np. podczas hemodializy i hemofiltracji
w przebiegu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek
Lek Fragmin należy podawać dożylnie, wybierając najwłaściwszy z niżej opisanych schematów
dawkowania.
- Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek lub pacjenci bez stwierdzonego zwiększonego

  ryzyka krwawienia – U tych pacjentów konieczne są zazwyczaj niewielkie zmiany dostosowujące

  dawkę, dlatego u większości z nich nie jest wymagane częste monitorowanie aktywności anty-Xa.
  Zalecane dawki zazwyczaj powodują uzyskanie w trakcie dializy aktywności od 0,5 do 1,0 j.m.
  anty-Xa/ml.
- Hemodializa i hemofiltracja trwające nie dłużej niż 4 godziny: początkowo jednorazowo
  dożylnie 30 do 40 j.m./ kg mc., a następnie w postaci wlewu dożylnego z szybkością 10 do
  15 j.m./ kg mc./ godzinę lub pojedynczą dawkę dożylną 5 000 j.m.
- Hemodializa i hemofiltracja trwająca ponad 4 godziny: jednorazowo dożylnie 30 do
  40 j.m./ kg mc., po czym stosuje się wlew dożylny z szybkością od 10 do 15 j.m./ kg mc./ godzinę.
- Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek lub pacjenci z podwyższonym ryzykiem krwawienia –
  U pacjentów poddawanych hemodializie w przebiegu ostrej niewydolności nerek stosuje się
  mniejszy zakres dawek niż u pacjentów hemodializowanych długotrwale, dlatego należy u nich
  systematycznie kontrolować aktywność anty-Xa. Zalecane stężenie w osoczu zawiera się w
  przedziale od 0,2 do 0,4 j.m. anty-Xa/ml.
  Jednorazowa początkowa dawka dożylna 5 do 10 j.m./ kg mc., a następnie wlew dożylny z
  szybkością 4 do 5 j.m./kg mc./godzinę.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa związana z zabiegami chirurgicznymi

Lek Fragmin należy podawać podskórnie. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie
jest konieczne. W przypadku monitorowania, krew należy pobierać w chwili osiągnięcia maksymalnego
stężenia leku w osoczu (po 3 do 4 godzinach od wykonania zastrzyku podskórnego). Zalecane dawki na
ogół powodują uzyskanie maksymalnej aktywności w osoczu zawierającej się w przedziale od 0,1 do
0,4 j.m. anty-Xa/ml.

Ogólne zabiegi chirurgiczne
Należy wybrać właściwe dawkowanie spośród podanych poniżej.
- Pacjenci narażeni na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych: 2 500 j.m. podskórnie na 2
  godziny przed zabiegiem chirurgicznym oraz 2 500 j.m. podskórnie każdego ranka po zabiegu do
  momentu uruchomienia pacjenta (na ogół lek podaje się przez 5 do 7 dni lub dłużej).
- Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. z chorobą

  nowotworową): Podawać lek Fragmin do momentu uruchomienia pacjenta (na ogół przez 5 do 7

  dni lub dłużej).
  1. Początek podawania leku w dniu poprzedzającym zabieg chirurgiczny:
      5 000 j.m. podskórnie w godzinach wieczornych przed zabiegiem. Po zabiegu podawać
      5 000 j.m. podskórnie co wieczór.
  2. Początek podawania leku w dniu zabiegu chirurgicznego:
      2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 godzin przed zabiegiem chirurgicznym oraz 2 500 j.m.
      podskórnie 8 do 12 godzin później, jednak nie wcześniej niż po 4 godzinach od zakończenia
      zabiegu. Po zabiegu, począwszy od następnego dnia podawać 5 000 j.m. podskórnie codziennie
      rano.

Zabieg ortopedyczny (na przykład zabieg wymiany stawu biodrowego)

Podawać lek Fragmin przez okres do 5 tygodni po zabiegu, wybierając jeden z podanych poniżej
sposobów leczenia.
1. Początek podawania leku przed zabiegiem – wieczór przed zabiegiem:
    5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem chirurgicznym. Po zabiegu 5 000 j.m. podskórnie
    co wieczór.

2. Początek podawania leku przed zabiegiem – dzień zabiegu:

    2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 godzin przed zabiegiem oraz 2 500 j.m. podskórnie 8 do 12 godzin
    później, jednak nie wcześniej niż po 4 godzinach od zakończenia zabiegu. Począwszy od dnia
    następującego po zabiegu codziennie 5 000 j.m. podskórnie.
3. Początek podawania leku po zabiegu:
    2 500 j.m. podskórnie po 4 do 8 godzinach od zabiegu, jednak nie wcześniej niż po 4 godzinach od jego
    zakończenia. Począwszy od dnia następującego po zabiegu codziennie 5 000 j.m. podskórnie.

Profilaktyka ostrej zakrzepicy żył głębokich u chorych unieruchomionych z przyczyn medycznych

Zalecana dawka leku Fragmin wynosi 5000 j.m. raz dziennie. Leczenie dalteparyną sodową prowadzi
się do końca okresu unieruchomienia pacjenta, do 14 dni lub dłużej. Monitorowanie działania
przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne.

Okres podawania:

Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów ze znacząco zwiększonym ryzykiem zakrzepowo-
zatorowym, czasowo unieruchomionych z powodu ciężkiej choroby, takiej jak niewydolność serca,
niewydolność oddechowa lub ciężkie zakażenie powinna być prowadzona do momentu całkowitego
uruchomienia pacjenta. Okres stosowania jest określany w zależności od stanu pacjenta i zazwyczaj
wynosi 14 dni.

Sposób podawania:

Kroplę na końcu igły należy usunąć przed wstrzyknięciem, ponieważ przedostanie się dalteparyny
sodowej do kanału iniekcyjnego może prowadzić do powstania niegroźnego krwiaka powierzchniowego
lub w rzadkich przypadkach miejscowego podrażnienia.
Do wstrzyknięcia podskórnego powinno się wybrać miejsce na przedniej lub bocznej ścianie brzucha,
lub bocznej stronie uda. Igłę należy wprowadzić prostopadle w stosunku do długiej osi ciała pacjenta do
fałdu skóry dobrze przytrzymywanego dwoma palcami przez cały okres wykonywania wstrzyknięcia.
Wstrzyknięcie należy wykonywać powoli i dokładnie podskórnie. Należy unikać podawania leku
domięśniowo.

Niestabilna choroba wieńcowa (niestabilna dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego bez załamka

Q)
Na ogół nie jest konieczne monitorowanie działania przeciwzakrzepowego, jednak należy je rozważyć u
szczególnych pacjentów (patrz punkt 2: Ostrzeżenia i środki ostrożności). Krew należy pobierać w
chwili występowania maksymalnego stężenia leku w osoczu (po 3 do 4 godzin od wykonania zastrzyku
podskórnego). Zalecane maksymalne aktywności w osoczu zawierają się w przedziale od 0,5 do 1,0 j.m.
anty-Xa/ml. Zaleca się równoczesne podawanie kwasu acetylosalicylowego (w dawce od 75 do
325 mg/ dobę). Podawać lek Fragmin w dawce 120 j.m./ kg mc. podskórnie co 12 godzin do
maksymalnej dawki 10 000 j.m./ 12 godzin. Kontynuować leczenie do stabilizacji klinicznego stanu
pacjenta (na ogół przez co najmniej 6 dni) lub dłużej, jeżeli lekarz uzna to za korzystne. Następnie
zaleca się przedłużone leczenie stałą dawką leku Fragmin do przeprowadzenia zabiegu rewaskularyzacji
(takiego jak interwencje przezskórne lub przeszczep pomostowy omijający tętnicę wieńcową). Leku nie
należy stosować dłużej niż przez 45 dni. Dawkę leku Fragmin wyznacza się zależnie od płci i masy
ciała pacjenta:
- W przypadku kobiet o masie ciała mniejszej niż 80 kg i mężczyzn o masie ciała mniejszej niż
   70 kg, należy podawać 5 000 j.m. podskórnie co 12 godzin.
- W przypadku kobiet o masie ciała co najmniej 80 kg i mężczyzn o masie ciała co najmniej
   70 kg, należy podawać 7 500 j.m. podskórnie co 12 godzin.

Przewlekłe leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (proksymalna zakrzepica żył

głębokich i zatorowość płucna) w celu zmniejszenia nawrotów choroby zakrzepowo-zatorowej u
pacjentów z chorobami nowotworowymi

Miesiąc 1
Przez pierwsze 30 dni leczenia lek Fragmin należy podawać raz na dobę, podskórnie (s.c.), w dawce
200 j.m./kg mc. Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m.

Miesiące 2-6

Lek Fragmin należy podawać raz na dobę, podskórnie, w dawce ok. 150 j.m./kg mc. Wielkość dawki
leku podawanej z jednodawkowej ampułko-strzykawki wyznacza się według poniższej tabeli.

Masa ciała (kg)     Dawka leku Fragmin (j.m.)

· ≤56                     7500
· 57 - 68                10 000
· 69 - 82                12 500
· 83 - 98                15 000
· ≥99                     18 000

Zmniejszenie dawki w przypadku małopłytkowości w przebiegu chemioterapii

W badaniach klinicznych stosowano następujące zasady dawkowania:
W przypadku małopłytkowości indukowanej chemioterapią z liczbą płytek krwi <50 000/mm³ należy
wstrzymać podawanie leku Fragmin do czasu, gdy liczba płytek krwi powróci do poziomu powyżej

50 000/mm³. Jeśli liczba płytek krwi znajduje się w przedziale pomiędzy 50 000 a 100 000/mm³, dawkę

leku Fragmin należy zmniejszyć o 17% do 33% dawki początkowej (w zależności od masy ciała
pacjenta). Z chwilą, gdy liczba płytek krwi powróci do wartości ≥100 000/mm³, należy powrócić do
pełnej dawki leku Fragmin.

Tabela 1. Zmniejszenie dawki leku Fragmin w przypadku małopłytkowości w przedziale

50 000 – 100 000/mm³, dawkowanie przy użyciu jednodawkowych ampułko-strzykawek

Masa ciała (kg)   Planowa dawka leku   Zmniejszona dawka       Średnia redukcja

                           Fragmin (j.m.)            leku Fragmin (j.m.)       dawki (%)
· ≤56                   7500                            5000                              33
· 57 - 68              10 000                          7500                              25
· 69 - 82              12 500                          10 000                           20
· 83 - 98              15 000                          12 500                           17
· ≥99                   18 000                          15 000                           17

Niewydolność nerek. W przypadku znacznej niewydolności nerek definiowanej jako stężenie

kreatyniny przekraczające 3 razy górną granicę normy, dawkę leku Fragmin należy dostosować tak, aby
utrzymać stężenie terapeutyczne anty-Xa na poziomie 1 j.m./ml (zakres 0,5-1,5 j.m./ml), mierzone 4-6
godzin po wstrzyknięciu. Jeśli stężenie anty-Xa znajduje się poniżej lub powyżej zakresu
terapeutycznego, dawkę leku Fragmin należy odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć. Oznaczenie
stężenia anty-Xa należy powtórzyć po podaniu 3-4 iniekcji w ponownie dobranej dawce. Ten schemat
dostosowania dawki należy powtarzać do czasu, gdy anty-Xa osiągnie wartość terapeutyczną.

Stosowanie u dzieci

Brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania i skuteczności leku Fragmin u
dzieci. W przypadku stosowania leku Fragmin u tych pacjentów należy kontrolować stężenie czynnika
anty-Xa.

Dawka zostanie dostosowana zgodnie z wiekiem i masą ciała dziecka. U młodszych dzieci może być
wymagana nieco większa dawka leku Fragmin na kg niż u dorosłych. Lekarz dostosuje odpowiednią
dawkę dla pacjenta. W celu monitorowania działania leku Fragmin, podczas leczenia, personel
medyczny może pobrać próbkę krwi.

Stosowanie leku Fragmin u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby

Lek wymaga ostrożnego stosowania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby (patrz
punkt 2: Ostrzeżenia i środki ostrożności).

Zastosowanie większej niż zalecana dawki leku Fragmin

W zależności od występujących objawów lekarz zastosuje odpowiednie leczenie. Przeciwzakrzepowe
działanie leku Fragmin można zahamować podaniem protaminy. Jednakże, protamina hamuje pierwotną
hemostazę, dlatego należy ją stosować jedynie w przypadkach rzeczywistego zagrożenia. Dawka 1 mg
protaminy częściowo neutralizuje wpływ 100 j.m. (anty-Xa) leku Fragmin (chociaż wywołane
wydłużenie czasu krzepnięcia zostaje w pełni zneutralizowane, utrzymuje się z zachowaniem 25%-50%
aktywności anty-Xa dalteparyny sodowej).

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Działania niepożądane uporządkowano według częstości występowania.

Często (dotyczy 1 do 10 pacjentów na 100):

Łagodna, odwracalna małopłytkowość (typu I), krwotok (krwawienie), przejściowe zwiększenie
aktywności aminotransferaz (enzymów wątrobowych, AspAT, AlAT), podskórny krwiak w miejscu
podania, ból w miejscu podania.

Niezbyt często (dotyczy 1 do 10 pacjentów na 1000)

Nadwrażliwość.

Rzadko (dotyczy 1 do 10 pacjentów na 10 000):

Martwica skóry, przemijające łysienie.

Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych)

Immunologiczna małopłytkowość indukowana heparyną (typu II, z towarzyszącymi powikłaniami
zakrzepowymi lub bez), reakcje anafilaktyczne, krwawienia wewnątrzczaszkowe (niektóre zakończone
zgonem), krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej (niektóre zakończone zgonem), wysypka, krwiak
podpajęczynówkowy lub nadoponowy.

Produkty heparyny mogą powodować hipoaldosteronizm (polegający na zmniejszonym wydzielaniu
aldosteronu - hormonu kory nadnerczy), co może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w osoczu
krwi (hiperkaliemia). Rzadko, szczególnie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i cukrzycą,
może wystąpić klinicznie znacząca hiperkaliemia.

W przypadku długotrwałego stosowania leku Fragmin istnieje ryzyko wystąpienia osteoporozy.

Szacuje się, iż działania niepożądane u dzieci będą takie same jak u dorosłych, jednak istnieją tylko
ograniczone dane dotyczące wystąpienia możliwych działań niepożądanych w trakcie długotrwałego
leczenia u dzieci.

Zgłaszanie działań niepożądanych

Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie możliwe objawy niepożądane
niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane
można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów
Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C
02-222 Warszawa
tel.: + 48 22 49 21 301
faks: +48 22 49 21 309
e-mail: ndl@urpl.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również przedstawicielowi podmiotu odpowiedzialnego.
Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat
bezpieczeństwa stosowania leku.

5. Jak przechowywać lek Fragmin

Lek należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci.
Ampułko-strzykawki przechowywać w temperaturze poniżej 25°C.
Nie stosować tego leku po upływie terminu ważności zamieszczonego na opakowaniu. Termin
ważności oznacza ostatni dzień podanego miesiąca.
Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji ani domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać
farmaceutę, jak usunąć leki, których się już nie używa. Takie postępowanie pomoże chronić
środowisko.

6. Zawartość opakowania i inne informacje

Co zawiera lek Fragmin

- Substancją czynną leku jest dalteparyna sodowa.
  Moc działania jest wyrażona w międzynarodowych jednostkach (j.m.) anty-Xa zgodnie z pierwszym
  Międzynarodowym Standardem dla Heparyn Drobnocząsteczkowych.

Nr   Objętość      Dalteparyna sodowa

                          (Dalteparinum natricum)
1.    0,2 ml           2 500 j.m. anty-Xa
2.    0,2 ml           5 000 j.m. anty-Xa
3.    0,3 ml           7 500 j.m. anty-Xa
4.    0,4 ml           10 000 j.m. anty-Xa
5.    0,5 ml           12 500 j.m. anty-Xa
6.    0,6 ml           15 000 j.m. anty-Xa
7.    0,72 ml         18 000 j.m. anty-Xa

- Pozostałe składniki to:

Nr   Dawka/Objętość      Substancje pomocnicze

1.    2 500 j.m.                 anty-Xa/0,2 ml sodu chlorek
                                       sodu wodorotlenek lub kwas solny (korekcja pH 5-7,5)
                                       woda do wstrzykiwań
2.    5 000 j.m.                 anty-Xa/0,2 ml sodu wodorotlenek lub kwas solny (korekcja pH 5-7,5)
                                       woda do wstrzykiwań
3.    7 500 j.m.                  anty-Xa/0,3 ml sodu wodorotlenek lub kwas solny (korekcja pH 5-7,5)
                                       woda do wstrzykiwań
4.    10 000 j.m.                anty-Xa/0,4 ml sodu wodorotlenek lub kwas solny (korekcja pH 5-7,5)
                                       woda do wstrzykiwań
5.    12 500 j.m.                anty-Xa/0,5 ml sodu wodorotlenek lub kwas solny (korekcja pH 5-7,5)
                                       woda do wstrzykiwań
6.    15 000 j.m.                anty-Xa/0,6 ml sodu wodorotlenek lub kwas solny (korekcja pH 5-7,5)
                                       woda do wstrzykiwań
7.    18 000 j.m.                anty-Xa/0,72 ml sodu wodorotlenek lub kwas solny (korekcja pH 5-7,5)
                                       woda do wstrzykiwań

Jak wygląda lek Fragmin i co zawiera opakowanie

Ampułko-strzykawka z igłą (szkło borokrzemowe klasy I, tłok polipropylenowy, korek tłoka z gumy
chlorobutylowej) z (lub bez) elementu Needle-Trap, w blistrze (polietylen/papier) w tekturowym
pudełku.

Element Needle-Trap zapobiega przypadkowym ukłuciom po prawidłowym wstrzyknięciu leku.
Needle-Trap składa się z plastikowej klapki (chwytak) leżącej równolegle wzdłuż igły, solidnie
przymocowanej do nalepki na cylindrze strzykawki. Obie te części wspólnie tworzą element Needle-
Trap.

W celu zapobieżenia przypadkowym ukłuciom należy wykonać następujące czynności:

Odchylić koniec plastikowej klapki od osłonki igły…
Zdjąć osłonkę igły…
Wstrzykiwać zgodnie z zaleceniami lekarza…

Po wykonaniu wstrzyknięcia, przyłożyć plastikowy chwytak do twardej, stabilnej powierzchni i jedną
ręką obracać cylinder strzykawki, wciskając igłę w chwytak, aż zaskoczy i zostanie unieruchomiona
(w momencie złapania igły w chwytak słychać kliknięcie). Aby uniemożliwić ponowne użycie igły,
należy zginać ją do momentu, aż kąt strzykawki względem wykorzystywanej powierzchni przekroczy
45 stopni.

Należy natychmiast pozbyć się zużytej strzykawki we właściwy sposób.

Nr     Dawka/Objętość                    Rodzaj i zawartość opakowania

1.      2 500 j.m. anty-Xa/0,2 ml         10 ampułko-strzykawek z igłą po 0,2 ml
                                                       20 ampułko-strzykawek z igłą po 0,2 ml
2.      5 000 j.m. anty-Xa/0,2 ml         10 ampułko-strzykawek z igłą po 0,2 ml
                                                       20 ampułko-strzykawek z igłą po 0,2 ml
3.      7 500 j.m. anty-Xa/0,3 ml         10 ampułko-strzykawek z igłą po 0,3 ml
                                                       20 ampułko-strzykawek z igłą po 0,3 ml
4.      10 000 j.m. anty-Xa/0,4 ml        5 ampułko-strzykawek z igłą po 0,4 ml
5.      12 500 j.m. anty-Xa/0,5 ml        5 ampułko-strzykawek z igłą po 0,5 ml
6.      15 000 j.m. anty-Xa/0,6 ml        5 ampułko-strzykawek z igłą po 0,6 ml
7.      18 000 j.m. anty-Xa/0,72 ml      5 ampułko-strzykawek z igłą po 0,72 ml

Podmiot odpowiedzialny i wytwórca

Podmiot odpowiedzialny:
Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgia

Wytwórca:

Dawka/Objętość                        Wytwórca:

2 500 j.m. anty-Xa/0,2 ml             Pfizer Manufacturing Belgium NV,    Catalent France Limoges S.A.S.,

5 000 j.m. anty-Xa/0,2 ml             Rijksweg 12, 2870 Puurs,              Z.I. Nord, 87 rue de Dion Bouton,

7 500 j.m. anty-Xa/0,3 ml             Belgia                                          87000 Limoges, Francja

10 000 j.m. anty-Xa/0,4 ml           Pfizer Manufacturing Belgium NV, 
12 500 j.m. anty-Xa/0,5 ml           Rijksweg 12, 2870 Puurs,
15 000 j.m. anty-Xa/0,6 ml           Belgia
18 000 j.m. anty-Xa/0,72 ml

W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji należy zwrócić się do miejscowego
przedstawiciela podmiotu odpowiedzialnego:
Pfizer Polska Sp. z o.o.
tel. 22 335 61 00

Data ostatniej aktualizacji ulotki: